Skip to content
Contact
06 225 635 76
Home
Behandelmethode
NEI Therapie
Healing
Reading
Opstelling van de ziel
Over mij
Tarieven
Intakeformulier
Contact
Intakeformulier
Intake Praktijk Inner Peace (#3)
Δ
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Telefoonnummer
Email
Gezinssituatie
School / Werk
Groep
Hobby's
Hekel aan
Wat is de klacht en hoelang bestaat deze?
Hoe zwaar weegt de klacht op dit moment op een schaal van 1-10? (1 is geen klachten / 10 is heel zwaar)
- Select -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Is er eerder hulp gezocht?
Ja
Nee
Zo ja, bij wie of welke vorm van hulpverlening?
Gebruikt u medicijnen? (eventueel homeopathisch)
Ja
Nee
Zo ja, welke medicijnen en waarvoor?
Welke gewenste situatie zou u willen bereiken met deze behandeling?
Zijn er nog bijzonderheden die niet vermeld staan die van belang kunnen zijn voor de behandeling?
Ik heb de Algemene voorwaarden en Privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord.
Ja
Voornaam
Achternaam
Voornaam
Achternaam
Voornaam
Achternaam
Voornaam
Achternaam
Voornaam
Achternaam
Voornaam
Achternaam
Verzenden
Home
Behandelmethode
NEI Therapie
Healing
Reading
Opstelling van de ziel
Over mij
Tarieven
Intakeformulier
Contact
